FOLIO:

Número de IDE

DATOS DEL CONTRATANTE:

Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de Oaxaca.

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:

Nombre del trabajador, comenzando por apellido paterno, materno y nombre(s)

R.F.C:

RFC del trabajador, de ser posible, incluir homoclave.

OCUPACIÓN:

Docente o administrativo, según sea el caso.

FECHA DE NACIMIENTO:

Fecha en que nació el trabajador día/mes/año.

MASCULINO O FEMENINO:

Marcar con una "X" el sexo del trabajador.

FECHA DE INGRESO A LA COLECTIVIDAD:

Fecha en que ingreso al Colegio (En caso de tener duda, corroborar con nómina).

TELÉFONO DE OFICINA:

01951 51 5 8036

TELÉFONO PARTICULAR:

Anotar el teléfono de su casa o su celular.

INICIO DE VIGENCIA:

01-05-2012,  (anotar fecha de ingreso al Colegio, si ha ingresado después del 01 de Mayo de 2012)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEÑA:

Anotar el puesto que desempeña, ejemplo: Docente horas clase, oficial de servicios, etc...

DESCRIBA SUS LABORES:

Anotar, "Las propias del puesto"

FAX:

5158086 EXT 108.

DATOS DE FAMILIARES SOLICITANTES:

NO REQUISITAR.

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS:

DE PREFERENCIA MAYORES DE EDAD Y LINEA DIRECTA (PAPÁ, MAMÁ, HIJOS, ESPOSO, ESPOSA), LOS FAMILIARES NO DIRECTOS, SOLO COBRARAN EL 80%.

FIRMA DEL TITULAR:

Firmar en el espacio correspondiente.